Il/la sottoscritto/a signor/a ……………………………………………………………..,
nato a …………………… il ………………, dichiara di essere stato/a dettagliatamente e comprensibilmente informato/a dal dottor ………………………………………….. sulla necessità di impiego del farmaco…………………………………………………….. per un’indicazione (o una via o una modalità di somministrazione o di utilizzazione) diversa da quella riportata nella scheda tecnica.
Dichiara anche di essere stato/a informato/a del fatto di non poter essere utilmente trattato/a con altri medicinali per i quali è già stata approvata quell’indicazione terapeutica (o quella via o modalità di somministrazione o di utilizzazione) e che questo impiego del farmaco è noto per essere stato riportato in pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.
Lì …………………………… Firma .……………………………….
Negli ultimi 12 mesi sono stati pubblicati questi nuovi capitoli:
Vi comunichiamo che l’elenco dei Soci, in ordine alfabetico, che hanno ottenuto il numero di...
AIFA ha messo a disposizione dei nostri soci due interessanti pubblicazioni relative alla carenza...
Cari Soci, l’Assemblea dei Soci AME ETS, che si terrà il prossimo 9 novembre nel corso del 23°...
ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI
© 2022 Associazione Medici Endocrinologi - Tutti i diritti riservati.