Il/la sottoscritto/a signor/a ……………………………………………………………..,
nato a ……………………  il ………………, dichiara di essere stato/a dettagliatamente e comprensibilmente informato/a dal dottor ………………………………………….. sulla necessità di impiego del farmaco…………………………………………………….. per un’indicazione (o una via o una modalità di somministrazione o di utilizzazione) diversa da quella riportata nella scheda tecnica.
Dichiara anche di essere stato/a informato/a del fatto di non poter essere utilmente trattato/a con altri medicinali per i quali è già stata approvata quell’indicazione terapeutica (o quella via o modalità di somministrazione o di utilizzazione) e che questo impiego del farmaco è noto per essere stato riportato in pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.

Lì ……………………………            Firma .……………………………….

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