Iniziali assistito …….   Codice fiscale assistito ……………………………
ASL di residenza dell’assistito ………………. Provincia ……. Regione …………………….
Medico curante ……………………………………………………………………

Diagnosi
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Formulata in data ………… dal dottor …………………………………………..
del centro autorizzato ………………………………………………………………………………...

Programma terapeutico
Farmaco/i prescritto/i (specialità)
…………………………………………………………………..
Nota AIFA  n° ……………
Posologia ……………………………………………………………………………
Durata prevista del trattamento (non oltre 12 mesi)
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Prima prescrizione             Prosecuzione della cura

Data …………………………………..
Timbro e firma del medico
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Timbro del centro autorizzato
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