Iniziali assistito ……. Codice fiscale assistito ……………………………
ASL di residenza dell’assistito ………………. Provincia ……. Regione …………………….
Medico curante ……………………………………………………………………
Diagnosi
………………………………………………………………………………………………
Formulata in data ………… dal dottor …………………………………………..
del centro autorizzato ………………………………………………………………………………...
Programma terapeutico
Farmaco/i prescritto/i (specialità)
…………………………………………………………………..
Nota AIFA n° ……………
Posologia ……………………………………………………………………………
Durata prevista del trattamento (non oltre 12 mesi)
………………………………………………….
Prima prescrizione Prosecuzione della cura
Data …………………………………..
Timbro e firma del medico
…………………………………………………………………………..
Timbro del centro autorizzato
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È uscito il documento promosso da GIMBE in collaborazione con AME e altre società scientifiche:...
E' con grande piacere che vi comunichiamo la pubblicazione della Linea Guida "Terapia del...
ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI
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